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关闭窗口 （ ）家 访 报 告
（请员工用此表作为“指导”问卷，完成家访后请用电脑打出来）
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¨ 员工自我介绍 |
¨ 北京慧灵介绍 (单张、VCD） |
¨ 社区服务解释 |
1. 办公资料
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工作人员姓名 |
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记录人 |
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日 期 |
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时 间 |
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2. 一般资料
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服务对象姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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年龄 |
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住宅地址 |
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电 话 |
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其他联系方法/Email |
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3. 服务对象/家庭
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残疾/弱智情况 |
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家长/监护人姓名 |
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家长工作单位/一般情况 |
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其他家庭成员姓名/情况 |
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家庭环境 |
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经济情况 |
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4. 过去与目前情况
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残疾/弱智发现/发展过程 |
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上学/培训/职业 |
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现在的生活情况 |
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性格、情绪 |
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爱好、兴趣 |
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在家的生活习惯 |
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家人对服务对象的态度 |
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支持网络（亲戚，街坊） |
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5. 对服务/机构的意见与期望
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6. 工作人员的建议
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家访工作人员签名: 社工/主任签名：
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具体请咨询社工部王晓娜 [email protected]
联系电话： 010-84029532