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学员家访报告表格
来源：本站原创 作者：北京慧灵社工部 日期：2009年06月12日 访问次数：

（  ）家 访 报 告

（请员工用此表作为“指导”问卷，完成家访后请用电脑打出来）

 


¨  员工自我介绍

¨  北京慧灵介绍  (单张、VCD）

¨  社区服务解释

 

1.        办公资料

工作人员姓名

 

记录人

 

日   期

 

时  间

 

 

2.        一般资料

服务对象姓名

 

性别

 

身份证号

 

年龄

 

住宅地址

 

电    话

 

其他联系方法/Email

 

 

3.        服务对象/家庭

残疾/弱智情况

 

 

 

家长/监护人姓名

 

家长工作单位/一般情况

 

 

其他家庭成员姓名/情况

 

 

 

家庭环境

 

 

经济情况

 

 

 

 

4.        过去与目前情况

残疾/弱智发现/发展过程

 

 

 

 

 

 

 

 

 

上学/培训/职业

 

 

 

 

 

 

 

现在的生活情况

 

 

 

 

 

性格、情绪

 

 

 

 

 

爱好、兴趣

 

 

 

 

 

 

在家的生活习惯

 

 

 

 

 

 

 

 

家人对服务对象的态度

 

 

 

 

 

 

 

支持网络（亲戚，街坊）

 

 

 

 

5.        对服务/机构的意见与期望

 

 

 

 

6.        工作人员的建议

 

 

 

 

 

家访工作人员签名:                             社工/主任签名：

 

 

 

如果您需要下载此文档，请点击下载；

 

     具体请咨询社工部王晓娜 [email protected] 

                        或 [email protected]  

    联系电话： 010-84029532  

 

 
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