北京慧灵学员咨询/报名登记表
学员姓名		性别		出生日期	年    月    日		住址（邮编）
认识慧灵的途径：				联系方式	手机：              固定电话：
					电子邮件：
残疾类别、原因与历史					用药情况、 用药记录
情况介绍	语言 表达	□ 不说话 □ 吐字模糊   □ 能说简单词句 □ 表达连贯清晰			生 活 自 理	饮食	□ 完全不能自理 □ 需协助督促 □ 完全自理 □ 忌食（     ）	行 为 方 面	伤害 自己
	认识字	□ 不认识字 □ 简单几个字 □ 能读书看报				穿衣裤 鞋袜	□ 完全不能自理 □ 完全自理 □ 需协助指导		伤害 他人
	数数 算术	□ 无数字概念 □ 认基本阿拉伯数字 □ 简单运算 □ 复杂运算				大小便	□ 无意识，完全不能自理 □ 需协助擦拭 □ 完全自理		收藏 癖
	兴趣					漱口刷 牙洗脸	□ 完全不能自理 □ 只刷门牙 □ 不会吐水 □ 完全自理		出走
	性格					洗澡	□ 完全不能自理 □ 需协助指导 □ 自理		发脾气、 家人处理方法
	适应环境					身体状况			其他
监护人相关情况
父亲	姓名		年龄		单位			职务及电话
母亲
其他 监护人
服务方式 选择	□ 日间训练；□ 社区居住；□ 上门服务;□ 兴趣小组；     □ 其他：							是否申请 困难资助		□是；□否；
申请资助原因		《具体请填写个别资助申请表》
1． 本人如实反映该子女的情况和行为情绪状况，如有隐瞒，承担相关责任。 2． 已阅读《家长协议》。 负责接待工作人员：                                                             家长或咨询人士签名：                                               日期：    年   月   日